4734 sayılı Kanunun 21 inci maddesinin
(f) bendine ve 22 nci maddenin (d) bendine göre
yapılan harcamaların bütçesine bu amaçla konulan ödeneklerin % 10 unun aşılması
talebi ile ilgili Kamu İhale Kuruluna uygun görüş için Başvuru Formu
|
1. Başvuru Tarihi ve Sayısı : |
|
|
|
2. Kurum/Kuruluş Bilgileri : |
|
|
Kurum/Kuruluş Adı |
|
|
Kurumun/Kuruluşun (Bütçe)
Türü |
|
|
Kurum/Kuruluş Yetkilisinin
Adı-Soyadı |
|
|
Kurum/Kuruluş Yetkilisinin Ünvanı |
|
|
Adresi |
|
|
Tel - Faks |
|
|
İnternet
Adresi |
|
|
E-mail Adresi |
|
|
3. Varsa Önceki Başvuruların Tarih Ve Sayıları: |
|
|
|
4. Ödenek Bilgileri : ( Başvuru Tarihindeki Bilgiler
Verilecektir.) |
|
|
||
|
İhtiyacın
Türü |
Bütçesindeki Yıllık Ödenek Tutarı (Milyon TL.) |
Kalan Ödenek Miktarı (Milyon TL.) |
Başvuru Tarihine
Kadar Uygun Görüş İstenen Alımlar İçin 21/f ve 22/d ye Göre Yapılan
Harcama Tutarları Toplamı(Milyon TL.) |
|
|
Mal Alımı |
|
|
|
|
|
Hizmet Alımı |
|
|
|
|
|
Yapım İşleri |
|
|
|
|
|
5. Uygun Görüş İstenilen Alımlara Ait Bilgiler: |
||||
|
Sıra No |
Türü |
Konusu (Alım
konusu işin tanımı yapılacak ve
miktarı belirtilecektir.) |
Gerekçesi
(Kanunda belirtilen ihale usullerine göre neden temin edilemediği
belirtilecektir.) |
Kalan Ödenekten Talep Edilen Yaklaşık Oran (%) veya
Tutar (Milyon TL.) |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
İta
Amiri/Harcamaya Yetkili Amir Onayı
|
|
|
|
|
|
|
|
Not: Hücreler bu formata uygun olarak çoğaltılabilir Adı-Soyadı - Tarih-İmza
